Inschrijven

Thuiszorg in Belgie

Woont u, uw partner of uw ouder in Belgie en heeft u voor uzelf of de ander dag en nacht thuiszorg nodig? Vult u dan dit inschrijfformulier in en stuur het ons. Een ingevuld inschrijfformulier verplicht u nog tot niets!

Procedure na inschrijving

Met de informatie uit het formulier stellen wij voor u een zorgprogramma samen en sturen u dit toe met de overeenkomst. Nadat wij de ondertekende overeenkomst retour hebben ontvangen, start ons bureau in Oost Europa met de selectieprocedure van uw inwonende assistent. Uit de gescreende en geselecteerde kandidaten kiest u uw inwonende zorgverlener. Daarna duurt het ongeveer 2 weken voordat uw persoonlijke assistent bij u in huis zal zijn.


Persoonlijk gesprek

Wilt u meer informatie over de thuiszorg? Of wenst u hulp bij het invullen van het inschrijfformulier? Neem dan contact met ons op. In een persoonlijk gesprek beantwoorden wij al uw vragen.

Inschrijfformulier

Indien u het formulier manueel opstuurt gelieve dit in drukletters in te vullen! 

Gegevens contactpersoon Verplicht veld
Naam:* Verplicht veld
Telefoonnummer:* Verplicht veld
Geboortedatum:* Verplicht veld
Adres:* Verplicht veld
Emailadres:* Verplicht veld
Uw verwantschap met de patiënt:* Verplicht veld
Gegevens patiënt:* Verplicht veld
Geboortedatum:* Verplicht veld
Adres:* Verplicht veld
Straat + huisnummer:* Verplicht veld
Postcode + Plaats: Verplicht veld
Telefoonnummer:* Verplicht veld
Lengte:* Verplicht veld
Gewicht:* Verplicht veld
Woont de patiënt alleen?:* Verplicht veld
Welke talen spreekt de patiënt?:* Verplicht veld
Verpleging Verplicht veld
Wordt op dit moment al gebruik gemaakt van verpleging aan huis?:* Verplicht veld
Zo ja, blijft u gebruik maken van deze verpleging?:* Verplicht veld
Hoeveel keer per dag?:* Verplicht veld
Wat houdt de huidige verpleging in?:* Verplicht veld
Diagnosen / belemmeringen Verplicht veld
Duid aan: Verplicht veld
Verplicht veld
Tumor / kanker:* Verplicht veld
Beroerte, belemmeringen:* Verplicht veld
Andere:* Verplicht veld
Allergieën:* Verplicht veld
Communicatie Verplicht veld
Spraakvermogen:* Verplicht veld
Hoorvermogen:* Verplicht veld
Gezichtsvermogen:* Verplicht veld
Hulpmiddelen beschikbaar Verplicht veld
Gehoorapparaat:* Verplicht veld
Bril:* Verplicht veld
Beweging:* Verplicht veld
Maakt gebruik van hulpmiddelen:* Verplicht veld
Transfer bed / rolstoel:* Verplicht veld
Maakt gebruik van hulpmiddelen:* Verplicht veld
Traplopen: Verplicht veld
Lichaamsverzorging Verplicht veld
Gezicht:* Verplicht veld
Mondhygiëne / tandprothese:* Verplicht veld
Bovenlichaam:* Verplicht veld
Bil / benen:* Verplicht veld
Intieme hygiëne:* Verplicht veld
Haar kammen / wassen:* Verplicht veld
Scheren:* Verplicht veld
Manicure:* Verplicht veld
Pedicure:* Verplicht veld
Baden / douchen:* Verplicht veld
Regelmaat:* Verplicht veld
Urinecontrole:* Verplicht veld
Hulpmiddelen beschikbaar?:* Verplicht veld
Aan-en uitkleden:* Verplicht veld
Eten en drinken:* Verplicht veld
Dieet: Verplicht veld
Slapen Verplicht veld
In slaap vallen en doorslapen:* Verplicht veld
Wordt de patiënt snachts wakker?:* Verplicht veld
Krijgt hij / zij slaapmiddelen?:* Verplicht veld
Actuele therapie:* Verplicht veld
Omschrijving van de patient (Graag een korte beschrijving met daarin o.a. het karakter, de hobby’s, dagelijkse routine wakker worden, naar bed gaan, etc. en andere gewoontes en rituelen):* Verplicht veld
Overige zorgbehoeften Verplicht veld
Huisdieren:* Verplicht veld
Koken / voorbereiden van maaltijden:* Verplicht veld
Wassen:* Verplicht veld
Strijken:* Verplicht veld
Begeleiding bij dokterbezoek:* Verplicht veld
Wat is nog belangrijk voor u?:* Verplicht veld
Werktijden (Hoeveel uur zorg per dag en, of nacht heeft u nodig? Hoe wilt u de vrije tijd regelen?):* Verplicht veld

U kan na het versturen te allen tijde via deze link uw persoonlijke gegevens aanpassen en/of verwijderen die bewaard worden op onze website en dit in het kader van de nieuwe GDPR wetgeving. (25/05/2018)

Bekijk gegevens
Uitverkocht